マイナンバーカード・資格確認書・各種受給者証等を受付時にご提示いただけない場合、当院では自費診療（10割負担）で受診可能です。

自費診療のご精算はクリニックでは承っておりません。予めご了承の上、自費診療を受けるかのご判断をお願いいたします。

自費診療を受けた場合、　『療養費支給申請書』　を健康保険組合または市区町村の国民健康保険課に提出して払い戻し手続きができます。

【基本的な払い戻し申請に必要な書類】

※詳しくは、ご自身が加入の保険者にお問い合わせください。

• 領収書：当院で発行された原本が必要。（再発行不可）
• 診療明細書：当院で発行された原本が必要。（再発行不可）
• レセプト（診療報酬明細書）：当院で発行された原本が必要。（再発行不可）
• 療養費支給申請書：各健康保険組合や市区町村のウェブサイトからダウンロードできます。
• 保険資格が確認できるもの：資格確認書や資格情報通知書など。
• 世帯主名義の振込口座番号がわかるもの。
• 本人確認書類：マイナンバーカード、運転免許証など。

※詳しくは、ご自身が加入の保険者にお問い合わせください。

必要な書類を揃え、ご自身が加入している健康保険組合や協会けんぽ、または市区町村の国民健康保険課に『療養費支給申請書』を提出し、払い戻しを申請します。

⚠️注意事項

• 書類の再発行はできません。
• 払い戻し申請の期限は、医療費を支払った日の翌日から2年以内です。
• 払い戻される金額は、支払った医療費の全額ではなく、保険診療に準じて算出された額から自己負担分を除いた額となります。
• 保険が適用されない診療は、払い戻しの対象外です。