• 文書作成／発行料は、全て１通あたりの料金です。（税込み）
• 自費診療での会計となります。

診察券再発行	220円
採血検査結果の再発行（白黒印刷、当院指定様式）	220円
診療費請求書兼領収書の再発行	不可
当院にて発行の診療明細書の再発行 ※保険者へ診療費を請求する為に必要な診療報酬明細書ではありません。	50円
診断書（当院指定様式）	3,300円
診断書（患者様指定様式）	4,400円
７号用紙	4,400円
療養見舞金（互助会）	4,400円
その他・処方箋再発行	1,100円

 

・下記、保険診療での受診が必要となります。

薬の預かり・与薬依頼書・投薬依頼書	保険診療内
学校生活管理指導表（アレルギー疾患用）	保険診療内
医療等の状況（スポーツ振興）	保険診療内
定期健康診断結果のお知らせ（内科等）	保険診療内
傷病手当金支給申請書	保険診療内

※書類によって、費用・作成期間等が異なりますので窓口でお問い合わせ下さい。