• 文書作成／発行料は、全て１通あたりの料金です。（税込み）
• 自費診療での会計となります。

診察券再発行	220円
採血検査結果の再発行（白黒印刷、当院指定様式）	220円
診療費請求書兼領収書の再発行	不可
診療明細書の再発行	1回のみ／負担なし
診断書（当院指定様式）	3,300円
診断書（患者様指定様式）	4,400円
７号用紙	4,400円
療養見舞金（互助会）	4,400円
傷病証明書	4,400円

 

・下記、保険診療での受診が必要となります。

薬の預かり・与薬依頼書・投薬依頼書	保険診療内
学校生活管理指導表（アレルギー疾患用）	保険診療内
医療等の状況（スポーツ振興）	保険診療内
定期健康診断結果のお知らせ（内科等）	保険診療内

※書類によって、費用・作成期間等が異なりますので窓口でお問い合わせ下さい。